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Psychopathologie de l'adulte

II- Clinique de la schizophrénie

Il y a différentes formes d'entrées. On va voir ici les manifestations caractérisant la schizophrénie établie, quand le phénomène est stabilisé dans son mode d'expression.

1- Troubles de la pensée

Y a-t-il une altération des fonctions intellectuelles? Cette idée subira des modifications importantes. L'idée d'un déclin est abandonné pour celle que les mécanismes de pensée sont mis en oeuvre de façon inadéquate.

Dans la conversation, dans les écrits, la pensée semblera floue, imprécise, incertaine, parfois incohérente. Généralement, elle paraîtra étrange par rapport à la situation. On parle alors de discordance idéationnelle.
Bleuler parlait de troubles des associations.

Ca se manifeste de différentes façons plus ou moins discrètes.
On observe une difficulté à maintenir un cours de pensée cohérent. Une phrase, puis une deuxième... et le point de départ est perdu. Ca donne l'impression d'un glissement de la pensée se poursuivant au fil du discours.
On peu aussi avoir l'inverse avec une mise en route anticipée où, avant même que la question soit posée, le sujet donne une réponse.

On a ainsi une stagnation de la pensée avec une adhérence, une persévération comme si aucune idée ne trouvait une forme appropriée. Il y a une impossibilité, une difficulté d'élaboration.
Quand cette stase psychique marquée est associée à des glissements, on parle d'effets de fading. On observera alors fréquemment des disgressions : les propos s'enchaînent avec une articulation incompréhensible (coq à l'âne), les réponses sont à côté, on a des confusions d'idées.

On trouve aussi la possibilité de barrage de la pensée, barrage idéationnel, une pensée interrompue confrontée à ce qui semble être vide. Le sujet semble avoir rompu le contact avec la situation. Ce n'est donc pas un silence inhibé, élaboratif ... Mais il y a bien là a une interruption brutale que rien ne semble remplir. L'idée sera ensuite reprise sans que cette interruption ne soit remarquée.
Ca peut traduire l'émergence d'un moment hallucinatoire (auditif). Il faut donc être attentif quand le patient tourne la tête ... Ce barrage est alors repérable et peut être hallucinatoire ou délirant.

a- Au niveau de la communication écrite

L'écriture est fréquemment marquée de verbalisations abstraites, étranges, passant du coq à l'âne avec une difluence de la pensée (il part dans tous les sens).
Dans le discours, le patient utilise de nombreuses références à des notions abstraites (maths, philo, esothérique ...) pour décrire le quotidien le plus immédiat . On a donc recours habituel à des concepts abstraits. C'est un langage particulier frappant par sa préciosité et son maniérisme.

Il prend donc une forme d'étrangeté : le processus primaire impose sa logique organisatrice.

Avant les neuroleptiques, les troubles du langage s'aggravaient avec l'avancement de la maladie.

La schizophrénie est caractérisée par des troubles syntaxiques, avec un style télégraphique, des ruptures propositionnelles, des déstructurations syntagmatiques, des troubles lexicaux certains termes faisant l'objet d'une transposition arbitraire, des altérations de sens, des déformations morphologiques, des néologismes témoignant fondamentalement d'un rapport dérivant à la structuration langagière.

2- Troubles de l'affectivité et de la sexualité

Pendant longtemps, on a pensé que le schizophrène était inapte à établir le moindre lien; c'est à dire qu'il montrait une sorte d'indifférence constante maintenue envers l'objet qui ne peut pas faire l'objet d'un investissement.
C'est ce qui amène Freud à différencier névrose de défense et névrose narcissique. Il va a dire que dans la schizophrénie, l'élément dominant est la perte du lien à l'objet.

Aujourd'hui, personne n'a plus l'idée que dans la schizophrénie il n'y a pas de transfert. Plutôt que l'absence de transfert, c'est la coexistence de l'indifférence la plus grande avec une forme d' hyperactivité, d'attachement paradoxal sur le fond d'un mode de relation objectal fusionnel.

Ainsi, contrairement aux apparences, les schizophrènes sont capables d'établir des liens d'une extrême intensité. L'objet est incorporé et sa perte est une véritable déchirure. L'éloignement, l'absence... viennent directement menacer l'intégrité du Moi.

L'impassibilité du schizophrène constitue donc une face visible, une activité défensive intensive qui vise à maintenir une cohésion interne extrêmement fragile.
Le rapprochement joue sur le même terrain.

La relation du schizophrène au monde n'est pas inexistante. Elle est teintée d'une ambivalence extrême qui associe de façon indistincte la recherche d'un contact fusionnel angoissant pour l'un comme pour l'autre et le retrait, la fermeture préventive.
On parle de trouble paradoxal car il fait jouer des incompatibles.

a- L'absence de limites stables (lien à l'objet)

On observe :
   - soit un sujet extrêmement opposant, avec un négativisme persistant, il s'oppose à toute demande, résistant à toute obligation
   - soit il présente une perméabilité absolue à tout ce qui l'entoure. Il se laisse contaminer par les suggestions externes au point d'accomplir n'importe quel acte.
Il peut par conséquent se laisser gagner par l'émotion ambiante de forme cataclysmique, notamment l'angoisse.

On a aussi l'idée d'un échopraxie, les gestes autour de lui sont reproduis en écho, et d'une écholalie, les mots, phrases, sont répétés.

b- Conduites sexuelles paradoxales

Tantôt le patient a des conduites sexuelles outrancières, exhibitionnistes, avec notamment des pratiques auto-érotiques dans l'indifférence totale vis à vis des gens autour, avec aussi la recherche de conduites hétéro/homo sexuelles quasi compulsives, polymorphes, pouvant faire penser à une perversion.
La thématique sexuelle est abordée sans masque et même évoquée brutalement, elle n'est pas symbolisée, tamisée, comme pour nous, névrosés. On peut voir apparaître des références explicites aux fantasmes anal, oral... aux désirs incestueux ...

c- Troubles psychomoteurs

L'attitude est figée, rigide. La démarche est hésitante, souvent dysharmonieuse, disgracieuse, comme si le mouvement était soumis à des schèmes moteurs dont l'intérêt est incohérent, contradictoire.
Associée à cette mécanisation de la démarche et de la posture, on a souvent des stéréotypies motrices (au niveau des membres, du visage), avec un visage qui parfois reflète un mixe d'émotions bizarres/inappropriées. On parle alors de discordance émotionnelle. L'ensemble donnant une impression de perte totale de la spontanéité. Chaque geste est mécanique, on a l'impression d'avoir face à nous une marionnette. Impression que le sujet tient un rôle grotesque, maniérisme.
L'interlocuteur ressent un sentiment de malaise rendant le contact difficile, fluctuant, indécis.

Les stéréotypies sont une série de gestes automatiques s'enchaînant les uns après les autres de façon automatique. Parfois il s'agit de gestes simples dont le sujet ne semble pas avoir conscience. Parfois ce sont des actes plus complexes frappant par leur caractère d'inadéquation. Il n'y a pas de prise en considération des autres, de l'extérieur.

On peut également observer des décharges motrices impulsives, des passages à l'acte insolite, inattendus, sans apparemment de motif repérable, sans justification cohérente.
Souvent les passages à l'acte sont violent, et ceci avec une façade d'indifférence, sans aucune participation émotionnelle.

On a souvent une inertie, une passivité relativement habituelle rendant d'autant plus imprévisible l'émergence de décharges motrices. Il faut donc être attentifs au signes d'angoisse. Mais c'est compiqué car cette angoisse est contagieuse. Celle du schizophrène peut répondre à celle du clinicien qui peut s'accroître avec celle du patient.

Enfin, on peut se trouver en présence d'une catalepsie, c'est à dire une position imposée à une partie du corps du patient qu'il va conserver en affectant une indifférence absolue. Aucun indice exprimé par le patient n'est repérable pour voir qu'il attend qu'on lui demande d'arrêter.
Le figement cataleptique peut être spontané. Le sujet est figé dans des positions parfois très étranges : l'attitude de la statue égyptienne, l'oreiller psychique ...
Ces postures sont maintenue sur des périodes prolongées et peuvent résister à des tentatives de modifications : le membre résiste dans une flexibilité cireuse.

d- Le délire

Il s' inaugurera sous la forme de l'expérience primaire délirante qui généralement fait surgir un sentiment angoissant de décompensation. Puis il va évoluer pour prendre une forme paranoïde avec l'importance des thèmes de persécution par exemple.

e- Le retrait autistique

Il est caractérisé par un désinvestissement du monde externe et la construction progressive d'un monde hermétique centré sur les seuls mouvements pulsionnels de la vie interne.

Les tableaux peuvent être très différents :
 A un niveau très régressif : le sujet est totalement dépendant à l'égard de l'entourage. Il est dans l'incapacité totale de subvenir à ses besoins les plus rudimentaires. Il devient grabataire dans une inertie constante : anorexique, mutique, énuresique ..., prend la parole uniquement pour dire des propos incohérents. On note surtout un apragmatisme absolu (incapacité de prendre des initiatives). Perte du sens des actes / incapacité à agir.
 A contrario, il peut présenter une grande agitation, une perte intégrale du contrôle pulsionnel, avec des décharges impulsives, ainsi qu'une brutalité sexuelle avec des aventures extrêmement nombreuses.
Les situations aussi régressives deviennent rares avec les médicaments. La modification des conduites d'existence (hôpitaux et politiques de secteur) a beaucoup modifié l'évolution des schizophrénies.

Mais on a plus souvent des formes intermédiaires où une vie à l'extérieur est possible.
On observe tout de même l'apparition répétée de tensions familiales, professionnelles nécessitant des hospitalisations. Mais c'est quand même rare qu'ils puissent maintenir une activité professionnelle. Les conduites ne sont pas forcément perturbées mais les délires persistent, sous-jacents.
On a aussi des suicides compliqués dans leur mise en oeuvre, sans motifs, bizarres.
Ils peuvent mener une existence à peu près adaptée avec une insertion professionnelle, une vie familiale. Mais il s'agit toujours d'une adaptation de surface et le trouble n'en n'a pas pour autant disparu. Il faut s'attendre à des perturbations de la vie familiale qui est toujours chaotique avec de durs moments, car l'indifférence affective rend la vie très dure avec la schizophrénie.

1- Schizophrénie simple (incipiens)

Il s'agit d'une forme discrète de troubles caractérisés par l'indifférence affective, la pauvreté du contact et la discordance de celui-ci, le désintérêt et l'adhésion militante à des croyances (un peu bizarres) ou à des idées ésotériques.

Il n'y a pas de troubles majeurs du comportement ni une activité délirante. Donc l'adaptation à la réalité reste possible même si elle est médiocre dans sa qualité. Le sujet réussi à mener une existence avec des investissements dans des activités bizarres. Les hospitalisations sont rares.

2- L'hébéphrénie

Elle survient précocement, entre 15 et 25 ans. Plus précoce, son évolution risque d'être plus défavorable que la forme précédente.

On retrouve les même signes qu'avant : discordance, désinvestissement, inertie, aboulie, apragmatisme...
Mais l'activité délirante est présente avec pour particularité d'être relativement pauvre, peu extériorisée, souvent transitoire.

L'évolution : aggravation de type déficitaire, pseudo-démentielle avec apragmatisme et mutisme.

3- Catatonie (ou schizophrénie catatonique)

Perturbation de type psychomotrice, elle se combine souvent avec l'hébéphrénie donnant le tableau hébéphréno-catatonique.

Catalepsie, inertie motrice dans ses différentes variables : perte de l'initiative motrice, passivité exagérée avec suggestibilité, écholalie, échopraxie, échomimie.

Stéréotypies : grimaces, gestes impulsifs dénués de sens -> parakinésies, rires immotivés. Puis maniérisme dans les attitudes, les postures, les mimiques, les propos (théâtralisation, caractère artificiel).

Négativisme : refus, opposition

Mutisme : repli sur soi dans une position foetale -> autisme

4- schizophrénie paranoïde

C'est la forme la plus fréquente et peut être la plus typique. Elle débute entre 20-30 ans, apparemment chez des sujets plus intelligents que dans les autres formes.

On note des modifications habituelles sur l'humeur, l'affectivité, la pensée. Mais surtout, au premier plan, on trouve l'activité délirante. Les thèmes sont variés : souvent délire de persécution associé ou non à un délire d'influence.

Expériences de dépersonnalisation (souvent inauguratrice de l'expérience délirante primaire), thèmes mystique et voire éroto-maniaque.
Les mécanismes à l'oeuvre dans ces délires principalement hallucinatoires (surtout auditifs) et peuvent être interprétatifs (c'est alors difficile de la différencier d'avec la paranoïa), intuitifs, c'est à dire une sorte d'illumination.
La structure du délire est généralement floue, le délire est difluent (il part dans tous les sens), mal systématisé, incohérent, et sera imbriquée dans les troubles de la pensée et des manifestations dissociatives ou autistiques.

1- Les formes progressives

Les manifestations sont discrètes, plus ou moins préoccupantes ne paraissant pas justifier d'interventions lourdes. Ces patients ne sont pas reçus en hôpitaux psychiatriques car il n'y a pas d'emblée de raisons. On va retrouver ces questions plutôt dans des consultations courantes en milieu scolaire par exemple.
Parmi ces formes, les plus répandues sont les formes pseudo-névrotiques.

a- Les formes pseudo-névrotiques

Vers 18 - 20 ans apparaît un signe névrotique, défense ultime avant l'envahissement psychotique (phobie, hystérie, comportement obsessionnel...). On note ainsi au commencement, des caractères hystériques, ou des formes obsessionnelles, de névroses d'angoisse. Il n'est pas toujours facile de distinguer les formes d'entrée dans la schizophrénie, des symptômes de la maladie concernée. On notera néanmoins parfois des symptômes de dépersonnalisation, des délires d'influence, de la bizarrerie ou des expériences de morcellement, en fait tout ce qui rappelle la psychose.

Apparition progressive d'abord discrète puis de plus en plus marquée, surtout à l'égard du fonctionnement corporel. Le jeune patient présente des inquiétudes sur le fonctionnement de certains organes et sur l'intégrité du corps. Il fait part de plaintes diffuses sur différentes régions du corps.

Les plaintes concernent souvent, au premier plan, la sphère digestive, et elles prendront cette caractéristique assez typique d'une inquiétude concernant l'assimilation : il n'arrive plus à manger correctement, assimile mal. Il dit qu'il a peut être mangé une substance toxique. Mais il s'agit plus d'une inquiétude que d'une idée délirante.
Il se plaint aussi de constipation chronique avec le sentiment que cette accumulation peut être persécutive, pouvant produire une intoxication souterraine.
Les plaintes peuvent concerner la question de l'incorporation et de l'élimination : s'instaureront alors des régimes de plus en plus sévères avec une tournure bizarre, excluant un nombre croissant d'aliments pouvant même susciter du dégoût, perçus comme néfastes, nocifs (par exemple la viande, les oeufs, le poisson ...)
Ce tableau n'est pas sans faire penser à l'anorexie. Mais la différence peut être constatée par l'étrangeté des justifications et des choix alimentaires.
Les restrictions peuvent atteindre un degré ultime où plus aucun aliment n'est supporté (régime végétarien, biologique...)
A cela peut s'ajouter l'utilisation de substances comme des compléments alimentaires avec un soin alimentaire méticuleux et des calculs savants quant aux doses de minéraux ...
Pour l'élimination, le sujet présente un soucis permanent quant à la fonction d'excrétion, avec un recours aux laxatifs soigneusement choisis, des stations prolongées aux WC...

La problématique qui se déploie intéresse le rapport au corps et plus particulièrement les limites du corps susceptibles de faire l'objet d'effractions, l'extérieur étant susceptible de venir menacer les limites.
Petit à petit, l'extérieur est perçu comme potentiellement destructeur et en même temps, ce qui est éliminé provoque une inquiétude car c'est une partie du Moi corporel qui risque d'être éliminé.

A cette problématique s'ajoutent des préoccupations morphologiques. Par exemple l'impression que le corps se transforme. D'où la difficulté du diagnostique car cette forme apparaît à l'adolescence. Le patient peut avoir l'impression que ses organes se déplacent, que le nez n'est pas tout à fait à sa place, qu'il est décalé, déformé... là on voit apparaître le recours à la chirurgie esthétique.
Cette préoccupation morphologique, on l'appelle la dysmorphophobie. Elle survient souvent sur un vécu de dépersonnalisation qui sert de toile de fond et crée le sentiment que les organes déformés trouvent une existence inhabituelle par rapport au vécu corporel antérieur. Par exemple, il ressent des sensations de lourdeur inhabituelles ou au contraire une insensibilité croissante avec l'impression d'une densité nouvelle (mon visage devient en bois).

On voit bien que la problématique touche à la sphère corporelle, et plus précisément il s'agit d'une menace visant la cohésion corporelle.
Donc le patient vérifie souvent la bonne tenue de son image corporelle, que le reflet dans le miroir ne trahisse pas ces sensations cénesthésiques.

Tous ces signes apparaissent dans un certain contexte :
Le contact est restreint, difficile. Le sujet peut parler longtemps de ses sensations corporelles mais aucunement de sa vie familiale, amoureuse, sociale... Cette focalisation sur la plainte somatique n'est pas une inhibition ni une restriction névrotique envers d'autres aspects. La conflictualité ici n'est pas repérable.
Mais c'est bien l'indifférence envers à tout ce qui n'a pas de rapport au fonctionnement corporel qui est repérable. Bien qu'une sorte d'inaffectivité y soit associé.

Comment le différencier d'une névrose?
Quand on entend un patient, il faut se demander quelle est la qualité du contact avec son mode de relation, de mobilisation des affects, et quand on a l'impression d'un retrait affectif, on peut penser à un début d'entrée dans la schizophrénie.
Notons l'âge du sujet par opposition à celui de l'hypocondriaque (>40ans) ainsi que la présence de préoccupations énigmatiques avec la pensée ésotérique, un système de croyance bizarre et les indices de dépersonnalisation.

- Formes pseudo-obsessionnelles

Plaintes concernant l'existence de pensées compulsives, obsédantes, de rituels. Mais on note certaines particularités.
-> l'angoisse n'est pas au premier plan
-> le sujet est soumis à des obligations mais elles n'ont pas le même caractère angoissant, harcelant, que dans la névrose obsessionnelle. Et il n'y a pas cette lutte contre l'invasion.
-> indifférence envers le risuqe d'envahissement par les obsessions.
-> le sujet peut expliquer, développer ses obsessions, rituels avec une relative aisance. La gène, la honte, de la névrose obsessionnelle est ici beaucoup plus discrète.
-> idée délirante, rituels, souvent plus schématiques, stéréotypés, formes plus rigides pouvant être beaucoup plus compliqué, plus un caractère d'étrangeté quand quand le rituel obsessionnel a une certaine cohérence.
-> les thèmes des obsessions : sur la dysmorphophobie et aussi sur des entités abstraites ( mathématiques, philosophiques...)

Cet effort pour mobiliser la pensée en lui assurant un point d'ancrage ferme constitue un effort pour tenter de maintenir une cohésion face à la menace dissociative. L'obsession est une défense contre le risque d'effondrement psychotique.
Et si on est attentif, on verra que beaucoup de névroses obsessionnelles diagnostiquées comme telles sont en fait construites sur une défense contre le risque psychotique.

- Formes phobiques

Le sujet éprouvera de l'angoisse à l'idée d'être dans certaines situations. Mais quand il parle de ses peurs, on a une sorte d'indifférence, d'inadéquation.
Il voit le champ de l'existence se resserrer mais les stratégies d'évitement sont beaucoup moins élaborées.

A cette menace d'angoisse va s'associer une tonalité persécutive, avec l'idée que l'environnement est hostile.
La phobie est surtout en lien avec le contact inter-personnel avec une crainte d'intrusion permanente du à une cohésion mal structurée.
Là encore, beaucoup de phobies sont plus des psychoses, une défense contre le risque psychotique.

- Formes hystériques

Les caractéristiques habituelles de l'hystérie sont reproduites à peu près de la même façon : crises, convulsion, troubles moteurs, de conversion, vertiges, modifications dans le lien à l'autre et parfois c'est quasiment impossible de différencier ce mode d'entrée dans la schizophrénie et l'hystérie.

Pour faire la différence : on note une relative insensibilité de symptomatologie à l'influence de l'entourage, alors que dans l'anorexie hystérique par exemple,a situation va s'améliorer avec l'éloignement du milieu familial.

b- Pour caractériser ces formes d'entrée pseudo-névrotique

- Pauvreté du contact, étrangeté des affects et manque absolu de syntonie. Mal à l'aise, il ne supporte pas la proximité

- ambivalence particulière, massive. Dans un seul mouvement, les contraires s'imposent. L'ambivalence n'est pas localisée à une certaine réalité psychique, mais à propos de toute circonstance.

- Caractère d'inadéquation de la plupart des phénomènes : attitudes, propos, réactions. Par exemple, une crise de colère subite et intense après un incident mineur. Ou absence de réactivité pour quelquechose normalement difficile à vivre.

- existence d'une angoisse de fond maintenue, au long cours.

- plaintes que l'entourage est aliénant, omnipotent, qui engendre des contraintes sur l'existence du patient.

- impression de bizarreries quant aux explications à propos de ces plaintes. Et répétition de ces explications. Ainsi, il donne une explication à un premier rendez-vous avec une tonalité d'inadéquation. Puis la fois suivante, il donne exactement la même explication stéréotypée.
Donc les arguments sont étranges, inadéquats. Alors que dans la névrose, il y a un effort pour rendre les choses compréhensibles.

c- Entrée par modifications sur le plan intellectuel et caractériel
- Apparition de bizarreries intellectuelles
- Troubles dans le rapport à l'autre
- Formes délirantes progressives

2- Les formes de début aiguë

a- Mode d'entrée Maniaque
- Les caractéristiques de le Manie

- les troubles de l'humeur

- troubles délirants éventuellement

- troubles de la pensée

- troubles du comportements

- Particularités de la forme d'entrée maniaque dans la schizophrénie

- Incohérence des propos

- L' agitation parait plus stéréotypée

- Agitation, fluctuation de l'humeur

- Jouer avec les mots

b- Mode d'entrée mélancolique
- Les caractéristiques de la Mélancolie

- effondrement thymique

- bradypsychie

- difficulté de concentration

- idées délirantes

- tentatives de suicide

- troubles somatiques

- troubles alimentaires

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